Vyhľadávanie
Intrathekálna liečba spasticity
Kompletná prednáška k dispozícii TU a TU
Spasticita je vo všeobecnosti jednoducho definovaná ako stav zvýšeného svalového tonusu, ako odpor pociťovaný pri pasívnom naťahovaní svalu, zvýrazňujúci sa s narastajúcou rýchlosťou tohto naťahovania. Etiologicky najčastejšou príčinou spasticity je úrazové poškodenie miechy, alebo spasticita v dôsledku degeneratívneho ochorenia CNS napr. pri sclerosis multiplex.
Spasticita môže byť zdrojom silných bolestí a môže viesť k výraznému dyskomfortu u pacienta, ktorý je už aj tak postihnutý základným ochorením resp. úrazom. Spasticita môže ovplyvňovať všetky denné aktivity pacienta – spánok, osobnú hygienu, obliekanie, chôdzu a pod. Subjektívne nepriaznivo sú vnímané bolesti sprevádzajúce spazmy, prevažne v noci počas spánku a v kľude.
Spektrum liečebných modalít spasticity je široké, od konzervatívnych, farmakologických metód až po deštruktívne chirurgické metódy
V posledných rokoch sa veľmi úspešne rozvinula neuromodulačná liečba, využívajúca stimuláciu miechy a jej štruktúr, alebo aplikáciu liečiv intratekálne.
- Miesto pôsobenia baclofenu
V tejto súvislosti hovoríme o „neuromodulácii“ ako chirurgickej liečbe, ktorej cieľom je pomocou vysokosofistikovaného implantovateľného zariadenia ovplyvniť funkciu centrálneho, periférneho alebo autonómneho nervového systému.
A práve v prípade farmakologicky refraktérnej spasticity (pri perorálnej liečbe) sa ukazuje intratekálna aplikácia baclofenu, implantovanou programovateľnou infúznou pumpou, ako najúčinnejšia metóda.
U pacientov s ťažkou formou spasticity relatívne často dochádza k zlyhaniu perorálnej liečby baclofenom. V týchto prípadoch ako vhodná alternatíva prichádza práve vyššie zmienená neuromodulačná liečba, priama kontinuálna aplikácia liečiva intratekálne, do subarachnoidálneho priestoru spinálneho kanála
- Baclofenová pumpa
Ako najvhodnejší spôsob priameho podávania baclofenu intratekálne sa ukázali plne implantovateľné systémy, programovateľné infúzne pumpy
Na Neurochirurgickej klinike v Nových Zámkoch sme prvú implantáciu „baclofenovej pumpy“ realizovali v septembri 2004.
Celé implantovateľné zariadenie sa skladá z dvoch častí, z pumpy samotnej a katétra, ktorý sa zavádza do subarachnoidálneho priestoru miechy.
Samotná pumpa diskovitého tvaru má v priemere cca 70 mm a hrúbku cca 28 mm .Vo vnútri je umiestený ako rezervoár liečiva, tak aj programovateľná peristaltická pumpa a elektronický modul napájený lithium-thionyl-chloridovou batériou. Životnosť batérie je pri posledných modeloch už temer 7 rokov. Potom je nevyhnutná výmena celej pumpy. Objem aplikácie liečiva je u programovateľnej infúznej pumpy Synchromed II nastaviteľný v rozsahu od 0,025 do 0,9 ml za hodinu.
- Baclofenová pumpa a programátor
Vlastná implantácia pumpy sa realizuje v celkovej anestézii
Po úspešnom zvládnutí chirurgickej časti implantácie nasleduje aktivácia pumpy, s prvotným naplnením intratekálneho katétra liečivom a zahájením dávkovania. Externý programátor umožňuje nastavenie všetkých parametrov pumpy ako aj režimov aplikácie liečiva, so stanovením maximálnej dávky
Obsah rezervoáru, v závislosti od naprogramovaného aplikovaného denného objemu liečiva, vystačí na 2-3 mesiace. Potom je aj tak nevyhnutné odsatie zbytku baclofenu z rezervoáru, v súvislosti s expiráciou liečiva a možnou stratou jeho účinnosti. Následne je rezervoár opäť doplnený novým liečivom. V čase výmeny resp. doplnenia obsahu rezervoáru sa súčasne realizuje klinická kontrola stavu pacienta a hodnotenie efektu liečby
- RTG snímok po implantácii pumpy
Implantácia katétra a pumpy nie je zložitý chirurgický výkon, ak sa dodržia stanovené postupy.
Na našom pracovisku je stav pacienta po klinickom vyšetrení zhodnotený na indikačnom seminári, na ktorom sa rozhodne o kľúčovom kroku pred definitívnym rozhodnutím – o klinickom teste podania baclofenu intratekálne. Po klinickom teste je prijaté definitívne rozhodnutie o vhodnosti pacienta na implantáciu infúznej pumpy a intratekálnu liečbu baclofenom.
Na našej klinike sme od septembra 2004 do roku 2008 implantovali 8 „baclofenových“ púmp. V 4 prípadoch to boli muži s úrazových poškodením miechy a v 4 prípadoch pacienti so spasticitou, ktorá súvisela s degeneratívnym ochorením CNS, sclerosis multiplex a DMO. Denná dávka aplikovaného baclofenu sa v našej skupine pacientov pohybuje od 150µg do 500µg. U všetkých pacientov môžeme hodnotiť efekt liečby ako veľmi dobrý.
Na základe doterajších našich skúseností je možné konštatovať, že intratekálna liečba baclofenom, u pacientov s ťažkou spasticitou je efektívna liečba, v prípade rešpektovania indikačných kritérií a na základe dôsledného zhodnotenia klinického stavu. Liečbou sme významným spôsobom znížili spasticitu a frekvenciu spazmov, čím sme vytvorili lepšie podmienky pre ošetrovateľskú starostlivosť a rehabilitáciu, resp. korekčné operácie v súvislosti s ťažkými svalovými kontraktúrami. Všetci pacienti samotný výkon dobre tolerovali, plne spolupracujú pri pravidelných kontrolách a konštatujú, že sa im v rámci ich limitovaných možností zlepšila kvalita života.
Implantácia implantovateľnej infúznej liečby s intratekálnou aplikáciou baclofenu ponúka v súčastnosti optimálne riešenie pre pacientov s ťažkou formou spasticity, refraktérnej na klasickú perorálnu liečbu.